영유아용 자가 체크지
<기본정보>
1. 나이: ① ~12개월 미만 ② 12~24개월 미만 ③ 24~36개월 미만 ④ 3세 이상
(참고. 주니어 치약이 나오면 연령대 추가)
2. 성별: ①여아 ②남아
<기본질문>
3. 치약을 스스로 뱉을 수 있나요?
① 뱉음 ② 못 뱉음
4. 영구치가 나왔나요?
① 네 ② 아니요
5. 간식을 자주 먹나요?
① 네 ② 아니요
6. 현재, 충치 치료를 받고 있나요?
① 네 ② 아니요
7. 현재, 교정 치료를 하고 있나요?
① 네 ② 아니요
8. 부모의 치아가 안 좋은 편인가요? (유전 관련 질문)
① 네 ② 아니요
9 구호흡(입으로 호흡)을 하나요?
① 네 ② 아니요
10. 하루에 3번 이상 칫솔질을 하나요?
①네 ② 아니요
12. 음식을 먹고 나서 칫솔질을 바로 하나요?(해주는가?)
① 네 ② 아니요
13. 아이가 양치 시 도움을 주나요?
① 아이가 혼자 양치 ② 부모가 양치 ③ 부모가 부분적으로 도와줌
14. 사용하는 칫솔 형태는 어떠한가요?
① 구강티슈(거즈 등), ② 핑거칫솔, ③ 어린이칫솔 ④ 기타 ⑤사용하지 않음
15. 불소치약을 선호하나요?
① 네 ② 아니요
16. 아이의 외부 활동이 많은가요?
① 네 ② 아니요